Contoh Surat Keterangan Domisili PKBM

PEMERINTAH KABUPATEN BIMA

KANTOR DESA NARU

Alamat : 

 

SURAT KETERANGAN DOMISILI
Nomor:       /1.8/02/2012

Yang bertanda tangan di bawah ini:

N a m a                                  :   
Tempat/Tanggal Lahit         :   

Jenis Kelamin                      :   
Agama                                   :  Islam
Kewarganegaraan               :  Indonesia
No. KTP                                 :   
Alamat                                    :   

Bahwa yang tersebut namanya di atas benar telah mendirikan/ mempunyai Yayasan/ Lembaga sebagaimana tersebut di bawah ini:

Nama Yayasan/ Lembaga  :   

Nilem                                      :   

Jenis Yayasan/ Lembaga   :  Organisasi Sosial dan Kemasyarakatan

Alamat Lembaga                  :  
                                             

Status Bangunan                :  Milik Sendiri

Akta Pendirian                     :                                                

Penanggung Jawab           :  

Demikian keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan berlaku sampai dengan tanggal…..

                                                                                      Naru-Woha,  3 November 2012
     Yang bersangkutan,                                                              Kepala Desa 

      ___________________                                                                                                                                                     
                                                                                                    

Mengetahui
Camat Woha,

 Nip.